מתוך פרסומי משרד הבריאות, המחלקה לתזונה וועדת התזונה של האיגוד לרפואת ילדים 2009

הקדמה

מדריך זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה נבונה בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות
חשוב לציין כי מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך נסיון ארוך שנים.

המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת התינוק, שהתבסס בעיקרו על ההמלצות הקנדיות להזנת התינוק תוך התאמה לישראל. בעדכון הנוכחי (2008) השתתף פורום שכלל את נציגי משרד הבריאות, וועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים, (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה ובגסטרואנטרולוגיה ותזונה), ושירותי בריאות כללית.
הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).

מושגים בהזנת התינוק והפעוט

הנקה בלעדית (exclusive breastfeeding) – הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים.
הנקה שליטה (predominant or full breastfeeding) – הזנה בחלב אם כמקור מזון עיקרי, תוספי תזונה וטעימות מזון בכמות קטנה. סוג הזנה זה מתאים לגילאים 17-26 שבועות (4-6 חודשים).
הזנה משלימה (complementary feeding) – הזנה בחלב אם בתוספת מזון משלים לחלב אם. סוג הזנה זה מתאים לגיל 26 (6 חודשים) שבועות ומעלה.
מזון משלים (complementary food) – כל סוגי המזון המוצק והנוזלי שאינו חלב אם, תמ"ל או תמ"ל המשך.
תרכובות מזון לתינוק (תמ"ל) – מוצר מזון הנועד לשמש כמקור תזונה לתינוקות ופעוטות, במקום חלב אם באופן מלא או חלקי (infant formula; follow-on formula). עם זאת, אין התמ"ל מהווה תחליף, במלוא המובן האיכותי, לחלב אם.
הזנה תחליפית (replacement feeding) – הזנת תינוק שאינו ניזון כלל מחלב אם במזון כולי המספק את כל רכיבי התזונה להם הוא זקוק (תמ"ל).
חשיפה למזון משלים (introduction of complementary food) – מתן כמויות קטנות של מזון משלים לתינוק, במטרה לאפשר לו להכיר מגוון טעמים ומרקמים חדשים, ולאפשר למערכת החיסונית "היכרות" עם מגוון חומרים או מרכיבים חדשים המצויים במזון. בתקופת החשיפה למזון משלים תינתנה לתינוק כמויות קטנות ועיקר המזון יהיה חלב אם (הנקה שליטה). בסביבות גיל 6 (26 שבועות) חודשים ניתן להגיע לארוחה מלאה המורכבת ממזון משלים בלבד (על פי טבלה בנספח 1)

ארגון הבריאות העולמי (אב"ע), המכוון את המלצותיו למדינות מתפתחות ומפותחות, ממליץ על הנקה בלעדית למשך ששת החודשים הראשונים לחיים והמשך ההנקה בתוספת מזון משלים עד גיל שנתיים או יותר [4]. אב"ע מדגיש את חשיבות ההנקה הבלעדית למשך 6 חודשים במדינות מתפתחות, היות וההנקה הינה מצילת חיים במקרים רבים [5] . לעומת זאת, במדינות מפותחות, היתרונות הבריאותיים של ההנקה הבלעדית בין הגילאים 4 ל-6 חודשים אינם חד משמעיים, אך גם לא נצפתה גדילה איטית יותר בתינוקות שינקו בלעדית 6 חודשים, בהשוואה ל – 3 עד 4 חודשים [6] .
מטה אנליזות שנערכו לאחרונה על השפעות ההנקה על בריאות תינוקות ואמהות במדינות מפותחות בטווח הקצר והארוך [7] [8] [9] הצביעו על כך, שהנקה מקטינה את השכיחות של התופעות הבאות:
דלקת אוזן תיכונה בתינוקות
זיהומים במערכת העיכול
זיהומים חמורים במערכת הנשימה התחתונה (הדורשים אשפוז)
NEC בפגים
האטה בהתפתחות אינטלקטואלית ומוטורית
השמנה בילדים
יתר לחץ דם בגיל מבוגר
סרטן השד באמהות
אטופיק דרמטיטיס
אסתמה בילדים צעירים

בהקשר לאטופיק דרמטיטיס ואסטמה: בעבודות שנעשו על תינוקות בסיכון גבוה לפתח אלרגיות (לפחות קרוב משפחה אחד מדרגה ראשונה עם אטופיה) קיימות עדויות לכך שהנקה בלעדית למשך 3 חודשים לפחות מגנה בפני תופעה של צפצופים (wheezing) בשנתיים הראשונות לחיים. אין מספיק הוכחות לכך, שההנקה מגנה בפני התפתחות אסטמה מעבר לגיל 6 שנים. בנוסף, הנקה בלעדית למשך 4 חודשים בהשוואה לתמ"ל על בסיס חלב פרה מפחיתה את היארעות אטופיק דרמטיטיס ואלרגיה לחלב פרה בשנתיים הראשונות לחיים [10]. אין מספיק מידע על האפקט "המגן" של הנקה בלעדית בהמשך החיים.

אנשי הצוות הרפואי העובדים עם אמהות ותינוקות (רופאים, אחיות, דיאטניות) צריכים לעודד את ההנקה על ידי הדרכה על עקרונות ההנקה ויישומה לפני הלידה ולאחריה. העקרונות הם:
התחלת הנקה מיד לאחר הלידה
הנקה לפי דרישת התינוק
עידוד השהייה בתנאי ביות בבתי היולדות (rooming in)
הימנעות ממתן תמ"ל או נוזלים לתינוק היונק
הימנעות ממתן מוצץ לתינוק עד להתבססות ההנקה
המשך ההנקה עם החזרה לעבודה ואפשרות לשימוש במשאבות לשאיבת חלב
עקרונות לשאיבת חלב אם ואחסונו
הכרת דפוסי הגדילה של תינוק יונק (השונים מאלו של תינוק המקבל תמ"ל).
עידוד נשים מעשנות להימנע מעישון או לפחות להפחית בכמות העישון. יחד עם זאת, אלה שממשיכות לעשן עדיין רצוי כי יבחרו בהנקה.
התאמת הטיפול התרופתי לאם מיניקה.

תרכובות מזון לתינוק (תמ"ל)

3.1. המלצה:
3.1.1. תמ"ל יינתנו לתינוקות המקבלים הנקה חלקית או שאינם יונקים כלל עד גיל שנה. יש לבחור בתמ"ל על בסיס חלב פרה מועשרים בברזל, פרט למקרים בהם קיימת התוויה רפואית לסוגי תמ"ל אחרים.

תמ"ל על בסיס חלב פרה מהווים את המוצר הסטנדרטי להזנת תינוקות בשלים, ללא היסטוריה של אלרגיה במשפחה. יש להזין תינוקות בתמ"ל על בסיס חלב פרה מועשר בברזל עד שיגיע התינוק לגיל שנה ויאכל מגוון רחב של מזונות עשירים בברזל. מומלץ למשפחות דתיות להעדיף תמ"ל על בסיס חלב פרה, הנושא הכשר של הרב המקובל עליהם. בגיל שנה אפשר להחליף את התמ"ל בחלב פרה מפוסטר,

3.2. סוגי תמ"ל אחרים:
3.2.1. תמ"ל על בסיס חלבון סויה שונה מתמ"ל על בסיס חלבון חלב פרה מבחינות רבות, למשל: מקור החלבון, סוג הפחמימות, הרכב חומצות האמינו, תכולת הפיטואסטרוגנים,. הוא לא נמצא יעיל בהפחתת שכיחות מחלות אטופיות אצל תינוקות בסיכון גבוה, אך הוא יכול לשמש תחליף הולם לחלק מהתינוקות, הסובלים מאלרגיה לחלב פרה (ראה פרק בנושא אלרגיות למזון). חשוב להדגיש את הצורך בייעוץ רפואי מתאים לפני החלטה על שינוי סוג התמ"ל לתינוק .
תמ"ל על בסיס סויה יכול להתאים לתינוקות עם גלקטוזמיה, אי סבילות מולדת ללקטוז (נדיר מאד) ולתינוקות ממשפחות המעדיפות להימנע ממזון מן החי (טבעונים, צמחונים) [15] .
קיימות משפחות דתיות הבוחרות לתת תמ"ל על בסיס סויה מטעמי כשרות. מומלץ להדריך משפחות אלו להעדיף תמ"ל על בסיס חלב פרה, הנושא הכשר של הרב המקובל עליהם.
3.2.2. תמ"ל זה מיועד בעיקר לתינוקות וילדים הסובלים מאלרגיה צולבת הן לחלב פרה והן לחלבון הסויה (ראה פרק בנושא אלרגיות למזון). בספרות ישנם דיווחים נדירים על מקרים של תגובה אלרגית לתמ"ל זה.
השימוש בתמ"ל זה יעשה בהמלצת רופא בלבד.
3.2.3. תמ"ל זה מכיל תערובת של כל חומצות האמינו בצורתן המולקולארית, כמקור החלבון. הוא מיועד לתינוקות וילדים עם מחלות מעיים ספציפיות, וכן לחלק קטן מהתינוקות הסובלים מאלרגיה צולבת לחלב פרה ולסויה (ראה פרק על אלרגיות למזון).
השימוש בתמ"ל זה יעשה בהמלצת רופא בלבד.

הנחיות להכנה בטוחה של תמ"ל – ראה נספח 2

מעבר למזונות משלימים (Complementary Foods)

מזון משלים מוגדר במדריך זה ככל סוגי המזון המוצק והנוזלי שאינו חלב אם, תמ"ל או תמ"ל המשך.
6.1. המלצות: החשיפה למזון משלים לחלב אם, בצורה של טעימות מזון: מומלץ כי כל התינוקות יתחילו בהזנה משלימה בסביבות השבוע ה-26 לחיי התינוק (6 חודשים). אין לחשוף התינוק לטעימות מזון משלים לפני השבוע ה-17 לחייו (4 חודשים)
בין גיל 17 ל-26 שבועות, עיקר תזונת התינוק יתבסס על חלב אם (הנקה שליטה) או תמ"ל. החשיפה לטעימות מזון בתקופה זו תעשה בכמויות קטנות.
קיימים מספר מזונות שמומלץ לדחות את הכנסתם לתפריט התינוק, לפי הפירוט הבא:
חלב פרה או חלב ממקור בעל חיים אחר כמקור שתייה עקרי– מגיל שנה.
6.1.3.2. מוצרי חלב ניגר (לבן, אשל, יוגורט, מעדני חלב, ריויון ועוד) וגבינות –מתום החודש התשיעי לחיי התינוק.
דבש –מגיל שנה [21].
משקה ("חלב") על בסיס צמחי –כמו סויה, אורז, שקדים (פרט לתמ"ל על בסיס חלבון סויה), אפילו אם הוא מועשר, אינו מהווה ארוחה במקום חלב אם או תמ"ל.
כדי למנוע מחסור בברזל, מומלץ להגיש לתינוק מזונות עשירים ומועשרים בברזל. (ראה טבלה נספח 1)
יש להימנע ממאכלים מסוכנים, העלולים לגרום לחנק בילדים מתחת לגיל חמש שנים, כגון פירות וירקות קשים, ענבים, נקניקיות, סוכריות, פיצוחים, דגים עם עצמות (אלא אם מצמצמים את הסכנה הנשקפת מהם ע"י חיתוך לחתיכות קטנות, ריסוק, גירוד, טחינה בהתאמה). להרחבה בנושא ראה הנחיות ארגון "בטרם" [22]
יש לעודד אכילה ביחד עם שאר בני המשפחה סביב השולחן. כלי האכילה בתקופה זו הנם יד התינוק (נקייה), כף, כוס וצלחת.

6.2. הגיל המתאים להגשת מזונות משלימים: הכנסה מדורגת של מזונות משלימים לתפריט התינוק נחוצה למטרות תזונתיות והתפתחותיות ומאפשרת את המעבר ממזון נוזלי למוצק. לאחר גיל 6 חודשים, הזנה בלעדית בחלב אם אינה ממלאה את כל צרכי התינוק ברכיבי תזונה. בנוסף, מפתחים התינוקות בהדרגה את יכולת הלעיסה שלהם ומראים התעניינות גוברת במזונות שונים. העדויות מראות שבהכנסת מזונות מוצקים לפני גיל 17 שבועות, או אחרי סביבות גיל 26 שבועות יש יותר סיכונים מתועלת. הצגה מוקדמת מידי של "מזונות משלימים" עלולה להשביע את רעב התינוק ולהקטין את משך ותדירות ההנקה, אשר יפגע בייצור החלב על ידי האם. מצד שני, סכנות פוטנציאליות של גמילה מאוחרת הנן עיכוב בגדילה, חסרים תזונתיים (ברזל, אבץ ויטמין (D והתפתחות בעיות אכילה, למשל העדפת מזונות נוזליים וסירוב להתקדם למזונות במרקם מוצק יותר.

6.3. קיימים מספר תנאים מוטוריים ותחושתיים המראים על מוכנות התינוק לשינויי מרקם המזון (ממרקם נוזלי למרקם מחיתי ולמוצקים) והם:
6.3.1.
6.3.2.
6.3.3.
6.3.4.
חלק מהפרמטרים קשורים ונלמדים בתהליך החשיפה למזון ולכן מומלץ שהתהליך יתבצע בקצב איטי ולאורך זמן.

6.4. מזונות ראשונים המתאימים לטעימות מזון: בתקופת המעבר למזונות מוצקים, חשוב שהתינוק ימשיך לקבל כמות מספקת של חלב עשיר ברכיבי תזונה (חלב אם או תמ"ל) ובמקביל ייחשף לכמויות קטנות של מזונות (1-2 כפיות קטנות) עד פעמיים ביממה, טיפה על קצה הלשון ללא מגע כפית ( לצורך חשיפה). מטרת הטעימות לאפשר לתינוק חשיפה והיכרות עם מגוון סוגי מזון, ולא להחליף ארוחה של חלב אם. מומלץ להתחיל במזונות עשירים ומועשרים בברזל. מזונות כמו: בשר בקר, הודו ועוף, דגים, קטניות, "דגניים לתינוקות" מועשרים בברזל, ירקות ופירות מומלצים כמאכלים ראשונים (ראה טבלה בנספח מס' 1). השימוש במאכלים יחידים מקל על מציאת הסיבה לתגובה של אי סבילות למזון, אם תתרחש. בנוסף, קיימת חשיבות להפרדה בין המאכלים על מנת להרגיל את התינוק לטעמים ומרקמים שונים.

חלב פרה – ההמלצות לגבי גיל החשיפה לחלב פרה משתנות בין הארצות השונות. ברוב הארצות ההמלצה הינה לחכות עד גיל 12 חודשים, אולם בחלקן 9-10 חודשים. הסיבה העיקרית לדחייה הינה מניעת אנמיה, משום שחלב פרה מהווה מקור דל לברזל. בשל שיעורי האנמיה הגבוהים בישראל, אנו ממליצים לדחות עד גיל שנה הוספת חלב פרה לתפריט. מאותה סיבה, חלב פרה כמקור שתייה עקרי אינו מומלץ לפני גיל שנה. ניתן להוסיף כמות קטנה של חלב כחלק ממאכלים מורכבים (פשטידות, לביבות, מרקים, רטבים)

מוצרי חלב – הוועדה האירופאית לא סיפקה המלצות ספציפיות לגבי גיל הוספת מוצרי חלב לתפריט. מאכלים אלה, כמו גבינה ויוגורט מהווים מקור דל לברזל. בשל השכיחות הגבוהה של אנמיה בישראל, חשוב תחילה להרגיל תינוקות לאכילת מקורות עשירים בברזל כגון בשר, עוף, הודו, פירות וירקות. על כן אנו ממליצים על דחיית הוספת מוצרי חלב לתפריט לגיל 9 חודשים, לאחר ביסוס תפריט עשיר בברזל.

משקאות על בסיס סויה (שאינו תמ"ל) , אורז, שקדים ושומשום –משקאות אלה, בשל רמת החלבון הנמוכה וערכו הביולוגי הנמוך, אינם מספקים את הצרכים התזונתיים של תינוקות, ועל כן אינם מומלצים ואינם מתאימים להזנת התינוק במקום חלב אם או תמ"ל.

חלב עיזים: חלב זה חסר בחומצה פולית וויטמין D ועל כן אינו מומלץ כלל להזנת התינוק במקום חלב אם או תמ"ל. אין הוכחות לכך, שחלב עיזים מפחית התפתחות מחלות אלרגיות בתינוקות בסיכון גבוה. תינוקות האלרגיים לחלב פרה יהיו במקרים רבים גם אלרגיים לחלב עיזים, ולכן יש לאסור שימוש בחלב זה במקרים של אלרגיה לחלב פרה.

7. תפריט בשנה השנייה לחיים:

המלצות:
החל מגיל שנה, מומלץ שהתינוק יאכל מגוון מזונות מכל קבוצות המזון על פי פירמידת המזון הישראלית .
יש לספק מזונות תוך התחשבות בערכי תרבות וההרגלים הקולינאריים של המשפחה.
במשך השנתיים הראשונות לחיים לא מומלצת הגבלת שומן או כולסטרול בתפריט התינוק מחשש לפגיעה בגדילה ובהתפתחות, עקב הפחתה בצריכת האנרגיה וחומצות השומן החיוניות.
7.1.4.ניתן להוסיף חלב פרה מפוסטר 3% לתפריט התינוק מגיל שנה.

לקראת סוף השנה הראשונה לחיי התינוק רצוי להגביר בהדרגה את המעבר למאכלים מוצקים יותר, "אוכל אצבעות" (מזון בגודל ומרקם הניתן לתפיסה באצבעות התינוק, כמו קרום של לחם, טוסט יבש, חתיכות של ירקות ופירות מבושלים רכים, פירות רכים בשלים, כמו בננות, אבוקדו, בשר ועוף מבושלים וקוביות גבינה), ומזונות מתפריט המשפחה, הנאכלים יחד עם כל בני המשפחה. בגיל זה מוכן התינוק ללעוס והוא זקוק למרקם גס יותר במזונותיו.
בתקופה זו רוב התינוקות מוכנים מבחינה התפתחותית לאכול לבד ויש לעודדם לעשות זאת. התנהגויות אכילה חשובות בתקופה זו כוללות נטילת מזון מתוך כף, לעיסה, האכלה עצמית באצבעות או כף, ושתייה עצמאית מכוס. עד גיל שנה רצוי שהתינוק יאכל מגוון מזונות מכל קבוצות המזון, על פי "פירמידת המזון הישראלית לתזונה נבונה" (המחלקה לתזונה, משרד הבריאות).
חשוב לציין כי השכיחות של תסמינים במערכת הנשימה (צפצופים, נזלת, ליחה) כביטוי יחיד של אלרגיה למזון נדירה, ולכן ברוב המקרים אין הצדקה אובייקטיבית להמלצה על הסרת מוצרי מזון שונים (בעיקר חלב ומוצריו) מתפריטו של ילד הסובל מנזלת כרונית, רגישות יתר של דרכי הנשימה, אסטמה, או דלקות אוזניים חוזרות.
הכמות המיטבית של שומן בתזונה תלויה בשלבי ההתפתחות של התינוק ובדרישות האנרגטיות שלו. צרכי האנרגיה ורכיבי התזונה השונים גבוהים במיוחד בשנתיים הראשונות לחיים. הגבלת כמות השומן בדיאטה עלולה לגרום להפחתה של צריכת השומן וחומצות השומן החיוניות, ולכן אינה מומלצת.

8. נושאים נוספים בתזונת תינוקות

אלרגיות למזון
8.1.1.
אין להוציא מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה (חלב, ביצים, בוטנים, אגוזים, דגים) מתפריטן של נשים הרות. הגבלות אלה נמצאו כלא יעילות בהפחתת האטופיה אצל תינוקות.
בתינוקות ממשפחות אטופיות, רצויה הנקה בלעדית למשך 4 חודשים לפחות בשל הפחתת הסיכון לאטופיק דרמטיטיס ואלרגיה לחלב פרה בשנתיים הראשונות.
אין לתת לתינוקות ממשפחות אטופיות תמ"ל על בסיס סויה במטרה למנוע אלרגיות, היות שלא הוכח כיעיל בהגנה מפני אלרגיה.
יש להתייעץ עם רופא המשפחה או רופא הילדים לגבי הזנה בתמ"ל היפו-אלרגני (הידרוליזאט של חלבון חלב פרה) לתינוקות בסיכון גבוה למחלות אטופיות, אשר אינם יונקים.
אין להוציא מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה מתפריטן של נשים מיניקות. במקרים נדירים של אלרגיה לחלב פרה אצל התינוק היונק בלעדית, הוצאת חלב פרה מתפריט האם המיניקה נמצאה כיעילה.
8.1.1.6.ניתן להוסיף מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה (כמו בוטנים, ביצים, דגים ושומשום), כמובן במרקם המתאים (מרוסק / טחון) לתפריט התינוק בין הגילאים 17-26 שבועות.
8.1.1.7.רצוי לחשוף את התינוק למזון מכיל גלוטן בין גיל 4 ל-7 חודשים, עדיף בשילוב הנקה [23].

שכיחות האלרגיה למזון בקרב תינוקות וילדים מוערכת ב 2%- 8%. השכיחות יורדת עם הגיל ובמבוגרים הדיווחים נעים בין 1% עד 2% מהאוכלוסייה. כנראה שהשכיחות הגבוהה של אלרגיה למזון בילדים קשורה בגורמים שונים כגון: חוסר בשלות של מערכת החיסון הכללית והמקומית, וחוסר בשלות של מערכת העיכול, הגורמת לחדירות גבוהה של אלרגנים דרך רירית המעי.
חשוב להבדיל בין תגובה אלרגית אימונולוגית לבין מקרים אחרים של תגובה למזון (כגון אי סבילות ללקטוז, או תגובות לטוקסינים, הגורמים לזיהום במערכת העיכול ומופרשים מחיידקים המצויים במזון כמו שיגלה, סלמונלה), שאינה קשורה במערכת החיסון אך גורמת לתסמינים דומים.

התגובה האלרגית למזון מתחלקת לשני סוגים עיקריים

תגובה מיידית, המתווכת ע"י נוגדנים מטיפוס IgE. התסמינים מופיעים תוך דקות עד שעתיים לאחר אכילת המזון. התמונה הקלינית יכולה להתבטא בתסמינים עוריים כגון פריחה או בצקות, תסמינים של מערכת העיכול כמו הקאות ושלשולים, או תסמינים נשימתיים כמו שיעול, צפצופים ונזלת. תסמינים חמורים יותר כוללים אנפילקסיס, שוק קרדיווסקולרי, ובמקרים חמורים אף מוות.
תגובה מאוחרת שאינה מתווכת ע"י נוגדני .(Non-IgE) IgE התגובה מופיעה שעות עד ימים אחרי החשיפה למזון האלרגני – בד"כ חלב פרה או סויה. התגובה מוגבלת למערכת העיכול בלבד. התופעות כוללות בחילות, פליטות מרובות, הקאות, שלשולים, יציאות דמיות, חוסר תיאבון, תת ספיגה וחוסר עליה במשקל. ידוע על מקרים נדירים שתינוקות יונקים בלעדית פיתחו סימנים דומים, בשל מעבר אלרגנים של חלב פרה בחלב האם. בד"כ התופעות חולפות לאחר שהאם המיניקה מפסיקה לצרוך מוצרי חלב.

כל מזון יכול לגרום לתגובה אלרגית אך מספר אלרגנים מצומצם גורם לכ- 95% מהאלרגיות למזון בילדים: חלב פרה וחלב יונקים אחרים, ביצים, בוטנים, אגוזים, שומשום ודגים. קיימים גם מקרים ספורים של אלרגיה לסויה, דגנים, כוסמת ופירות טרופיים כמו קיווי ומנגו. חשוב להדגיש כי מקרי אלרגיה ליותר מ 2-3 מזונות הינם נדירים. במקרים אלה יש צורך בייעוץ של איש מקצוע מתאים (רופא ילדים, דיאטנית ילדים) כדי למנוע חסרים תזונתיים. רוב האלרגיות לביצים, חלב פרה, סויה וחיטה חולפות עד גיל שלוש שנים (פרט למקרים של צליאק). לעומת זאת אלרגיות לבוטנים, שומשום, אגוזים, דגים ופירות ים נוטות לרוב להישאר לכל החיים.
אבחנה של אלרגיה למזון דורשת אנמנזה רפואית מדוקדקת, בדיקה גופנית ולפי הצורך בדיקות הכוללות תבחיני עור או בדיקת דם ספציפית להוכחת קיום נוגדני IGE ספציפיים למזון החשוד. לעיתים יש צורך גם בביצוע מבחן תגר עם המזון החשוד.

תינוקות אלרגים לחלבון חלב פרה: אלרגיה לחלבון חלב פרה היא האלרגיה השכיחה ביותר בקרב תינוקות. מקובל להניח ש 1%- 3% מהתינוקות סובלים מאלרגיה זאת, כאשר כמחציתם סובלים מאלרגיה מטיפוס IgE והשאר מאלרגיה מטיפוס Non-IgE, שבה התסמינים הם, כאמור, של מערכת העיכול בלבד. קיימת חשיבות רבה לנסות ולאפיין את שתי הקבוצות באופן מדויק. לתינוקות מקבוצת IgE תגובה צולבת נמוכה לסויה, ולכן רובם יוכלו לצרוך תמ"ל על בסיס סויה. האלרגיה בקרב תינוקות אלה חולפת ב-60%-70% עד גיל 3-4 שנים. לעומתם, תינוקות בקבוצת Non-IgE שבהם התגובה הצולבת עם סויה שכיחה יותר, יש להזין בתמ"ל על בסיס הידרוליזאט של קזאין, או, במקרים נדירים, תמ"ל על בסיס חומצות אמינו חופשיות עד לבירור אלרגיה לסויה. הפרוגנוזה של תינוקות אלה טובה יותר וכמעט כולם יפתחו סבילות לחלב פרה עד הגיעם לגיל שנה-שנתיים. חשוב לציין שכל קופות החולים משתתפות בהוצאה הכספית הכרוכה במתן תמ"ל על בסיס הידרוליזאט של קזאין או על בסיס חומצות אמינו חופשיות, אך יש צורך במרשם רופא. חשוב להסביר להורים שהריח הייחודי של תמ"ל אלה נובע מתהליך הפירוק של חלבון חלב הפרה, וכי תמ"ל אלה מספיקים כמזון יחיד לתינוקות עד גיל מספר חודשים לצורך התפתחות תקינה. בתמ"ל על בסיס חומצות אמינו יש להשתמש רק במקרים בהם יש דרגה גבוהה של אלרגיה, מחלות מעי שונות הגורמות לתת ספיגה קשה או במקרים שאין שיפור עם הידרוליזאט של קזאין. משפחות מסוימות נותנות לתינוקותיהן חלב עיזים במחשבה שהוא עשוי למנוע אלרגיות, אולם תינוקות אלרגיים לחלבון חלב פרה עשויים להיות אלרגיים גם לחלב עיזים.
רוב המחקרים בנושא מניעת אלרגיה נעשו בתינוקות בעלי סיכון מוגבר לפתח אלרגיות בשל היסטוריה משפחתית חיובית (אטופיה אצל הורים או אחאים).
תמ"ל לתינוקות ממשפחות אטופיות: קיימות עדויות שתוספת של תמ"ל היפואלרגני תדחה או תקטין את הופעת האטופיה בהשוואה לתמ"ל על בסיס חלבון חלב פרה. בכל מקרה כזה יש להתייעץ עם רופא המשפחה או רופא ילדים.

8.5. תוספת מזון משלים: ישנן עדויות רבות המצביעות על קיומו של "חלון הזדמנויות" צר בגיל הינקות שבו ניתן להשפיע על התפתחות אלרגיות בקרב אוכלוסייה ספציפית זאת. בעקבות כך פורסמו הנחיות חדשות של האיגודים האירופאים והאמריקאים, הנוגעות לכלל התינוקות ולא רק לתינוקות עם סיכון גבוה לאטופיה. על פי הנחיות אלה, דחייה של הוספת מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה (כמו: בטנים, שומשום, ביצים ודגים) לאחר גיל 26 שבועות אינה עוזרת בהורדת השכיחות של מחלות אלרגיות. יתרה מכך, אין יתרון בחשיפה מאוחרת למזונות אלה ולכן ניתן להוסיפם בין גיל 17-26 שבועות. 1 [24] [25] (ראה פרק על מזון משלים).

מניעת מחלת צליאק (כרסת): מצטברות עדויות לכך שחשיפה לכמויות קטנות של מזון המכיל גלוטן בין גיל 4 ל-7 חודשים, בעוד התינוק יונק, מפחיתה את הסיכון להתפתחות מחלת הצליאק. נמצא כי הוספת מזון המכיל גלוטן לפני גיל 4 חודשים או אחרי גיל 7 חודשים העלתה את הסיכון לפיתוח מחלת

8.8. תופעות במערכת העיכול

קדדת (קוליק): יכולה להופיע מגיל שלושה עד ארבעה שבועות וחולפת תוך חודשים ספורים. הסיבה לקדדת עדיין אינה ידועה, אולם משערים שאין היא קשורה לסוג ההזנה [26]. בשל העובדה ששימוש בתמ"ל סויה לא הוכח כמונע או מפחית תופעות של קדדת, לא מומלץ על ידי ה-AAP (American Academy of Pediatrics) מעבר לתמ"ל על בסיס סויה בתינוקות הסובלים מקדדת [27].
עצירות: לא קיימת הגדרה חד משמעית לעצירות בגיל הינקות. מספר היציאות הטבעי שונה מתינוק לתינוק ונע בין יציאה לאחר כל ארוחה עד יציאה פעם במספר ימים. חשוב מאד לחנך את ההורים על השונות הרבה בין תינוקות בהרגלי היציאות, על מנת למנוע חרדות מיותרות או טיפול יתר. במקרים בהם יש יציאות קשות וכואבות, יכול הדבר לרמז על בעיה רפואית. במקרים אלה יש להפנות לרופא מטפל להמשך בירור וטיפול.

נספח מס' 1: קוים מנחים להזנת התינוק לפי גיל (7.05.09)

 

נספח מס' 2: הכנת תרכובת מזון לתינוקות (תמ"ל) עד גיל שנה בבית
הנקה היא התזונה המיטבית לכל התינוקות, כולל פגים, לפחות עד תום השנה הראשונה לחיים. כאשר ההנקה אינה אפשרית, או בשל בחירת האם, יש להזין את תינוקות בתרכובות מזון לתינוקות (להלן תמ"ל) על בסיס חלבון חלב פרה.
תינוקות ופעוטות בשנים הראשונות לחייהם רגישים לזיהומים שונים הנגרמים בין היתר על ידי מחוללי מחלות הנמצאים במזון. הכנה נאותה של תמ"ל, תוך הקפדה על מיהול לפי הנחיות היצרן ושמירה על כללי היגיינה נאותים, עשוייה למנוע תחלואה בקרב תינוקות הניזונים מתמ"ל.
חשוב לציין כי האבקה להכנת תמ"ל אינה מוצר סטרילי, והיא עלולה להכיל גורמי מחלות.
לכן יש להכין תמ"ל על פי סדר ההוראות המפורט להלן: