טיפול באסתמה

למרות שאסתמה היא מחלה כה נפוצה וכה ותיקה עדיין קיימת בקרב רופאי המשפחה ולפעמים גם בקרב הרופאים המומחים – אי בהירות לגבי הדרך הנכונה לטפל בה. עד לא מזמן נהגנו לסווג את האסתמה על פי מידת החומרה שלה ועל פי התדירות – פרסיסטנטית (מתמשכת על פני כל השבוע) או אינטרמינטית (מופיעה רק לסירוגין).

אבל מהר מאד הבנו שלחלוקה הזו אין ערך ממשי שכן אסתמה היא מחלה וריאבילית מאד: יש תקופות שהיא קלה ויש תקופות שהיא קשה יש תקופות שההתקפים הם נדירים ואילו בימים אחרים ההתקפים הם יומיומיים. לכן כיום הקווים המנחים ממליצים לחלק את האסתמה לשתי קבוצות עיקריות: אסתמה נשלטת ואסתמה לא נשלטת – כלומר רק על פי מידת ההצלחה שלנו בשליטה על התסמינים.

הדבר נובע גם מהעובדה שמחקרים רבים הראו כי חולים רבים מסתובבים עם אסתמה שנשלטת רק חלקית – הם אולי לא מגיעים כל "שני וחמישי" לחדר מיון אך הם סובלים כל הזמן מקוצר נשימה, שיעול ואיכות חיים ירודה ומהצד השני מחקרים רבים הראו שבהחלט ניתן להביא את רוב חולי האסתמה ללא מאמץ גדול למצב של שליטה מקסימלית במחלה.

אנחנו צריכים לדאוג בעיקר לחולים עם פניות חוזרות למוקד חדרי מיון או אשפוזים, חולים הזקוקים לסטרואידים סיסטמיים לעיתים תכופות וחולים עם צריכה מוגברת של מרחיבי סימפונות – אלו הסימנים העיקריים המעידים על אסתמה קשה ולא מאוזנת. חשוב להבהיר – לא כל מי שמשתמש תכופות במשאפים, הוא באמת אסמתי! הרבה פעמים אנו מגלים חולים צעירים שנוטלים את המשאפים הללו לחינם רק בגלל שיעול אלרגי שאינו נובע מאסתמה או סיבות אחרות למחנק וקוצר נשימה.

ולכן תמיד חשוב לשקול מחדש את האבחנה של אסתמה בחולה שלכאורה אינו מאוזן: אולי זה שיעול אלרגי, נזלת אחרוית, החזר חומצה , הפרעה במתרי הקול, מתח נפשי וכדומה. לעיתים רבות יש "גם וגם" כלומר קיימת גם אסתמה אך גם גורם נוסף המחמיר את האסתמה והתסמינים שלו עשויים להישלט בקלות עיי טיפולים תרופתיים אחרים שאינם קשורי ישירות באסתמה.

משאפים וטיפול תרופתי באסתמה

אין ספק שב- 10 שנים האחרונות חלה מהפכה זוטה בטיפול באסתמה בזכות הכניסה של המשאפים המשולבים הסימביקורט והסרטייד. המשאפים הללו מכילים הן נוגדי דלקת והן מרחיבי סמפונות ארוכי טווח מה ששיפר את ההיענות החולים וקלות השימוש
הגענו למצב שהטיפול הזה הפך לטיפול הקבוע עבור חולים רבים ולעיתים שלא בצדק. חולים רבים מדי עם אסתמה קלה המופיעה רק לסירוגין נוטלים משאף פעמיים ביום ללא צורך.
במקביל החלו להצטבר עדויות שהטיפול במרחיבי הסמפונות ארוכי הטווח עשוי לעלות את הסיכוי לתמותה מאסתמה אמנם מדובר בסיכון נמוך – אך בההחלט כזה שהדליק נורה אדומה לגבי בטיחות הטיפול בהם.

לא ברור מה הגורם לעלייה לתמותה ומי נמצא בסיכון גבוה לכך : האם מדובר בהתפתחות עמידות למרחיבי הסמפונות האם זה עקב השפעות הלוואי על הלב?

בכל מקרה הממצאים בדבר הסיכון המוגבר שמאחורי השימוש במרחיבי הסמפונות ארוכי הטווח מדגישים את החשיבות של הצורך בהפחתת עוצמת הטיפול:
גם עם חולה אסמתי זקוק לטיפול מתמשך במינון גבוה יחסית של סרטייד או סימביקורט ייתכן מאד ולאחר פרק זמן מסוים ניתן יהיה לרדת במינון ולהפחית את השימוש במשאף זה ואפילו להפסיק לגמרי את השימוש בו.

השינויים האלו בקווים המנחים בטיפול באסתמה מחייבים אותנו הרופאים המומחים להביט אחורה ( או לצדדים) ולחפש אלטרנטיבות לטיפול במשאפים המשולבים. ואכן קיימים כיום במחסן הנשק שלנו אמצעים טיפוליים יעילים חדשים העשויים להטיב עם חולי האסתמה ולמנוע מהם שימוש יתר בתרופות העלולות להזיק

לסיכום:
בניגוד לטיפול במחלות כרוניות כמו סכרת או לחץ דם גבוה שבהם אנו עשויים לתת טיפול תרופתי קבוע מבלי כל שינוי עד גיל 120. הרי שחייבים לזכור כל הזמן שהאסתמה היא מחלה– תנודתית היא כל הזמן משתנה בחומרה ובתדירות
ולכן אסור להגיע למצב שבו חולה האסתמה ייקח באופן קבוע את אותו הטיפול מבלי שאנחנו הרופאים נבחן את מצבו ונראה האם הוא זקוק לתגבור ולו זמני של הטיפול או אולי להפך להפחיתו במטרה לתת לגוף ולדרכי הנשימה לנוח, לפחות עד הגל הבא של ההחמרה.